Extra hulp bij anorexia

Ik pretendeer hier niet dГ© oplossing of dГ© therapie te hebben voor anorexia, maar ik denk dat ik wel wat kan betekenen voor de anorexialijder zelf (hierna consequent "het slachtoffer" genoemd), en ook voor iedere betrokkene, wat betreft de bewustwording van een aantal processen en fenomenen en hun onderlinge dynamiek. Mijn overtuiging is dat bewustwording, hoewel vaak pijnlijk, netto altijd beter uitpakt dan bijvoorbeeld pure gedragstherapie. Als deze overtuiging u aanspreekt, hebt u wellicht wat aan mij en/of aan onderstaande tekst.

Ik heb mij maar zeer ten dele verdiept in literatuur over de theorieГ«n over anorexia en de behandeling ervan. Dat is met opzet, want enerzijds is de stoornis dermate complex en veelomvattend dat ik categorisering ervan beperkend en dus principieel onjuist vind (elke verdieping betekent categorisering), en anderzijds omdat ik mij nadrukkelijk opwerp als extra behandelaar en niet als vervanging van de gespecialiseerde instituten. Ik wil dus juist met een eigen en meer algemene blik te werk gaan. (Zie hier voor mijn specifieke achtergrond als psycholoog.)

Hieronder wil ik enkele van mijn gedachten over anorexia weergeven. Ik ben benieuwd in hoeverre ik u, het slachtoffer zelf, of de ouders die ten einde raad zijn, hiermee iets vertel dat u niet al weet of van de behandelaars van gespecialiseerde instituten heeft geleerd. Als u nieuwsgierig wordt naar wat ik kan betekenen, kunt u contact met mij opnemen. Een plan van aanpak zult u bij mij echter niet aantreffen, want een van mijn uitgangspunten is een zo spoedig mogelijke normalisering. Normalisering van de feiten, oftewel de (duurzame) beГ«indiging van de stoornis zelf is uiteraard het einddoel, maar ik doel hier op (maximaal mogelijke) normalisering van de beleving en van de dagelijkse situatie. Welnu: een plan van aanpak introduceren is geen normale dagelijkse situatie en genereert een druk die niet als normale beleving kan worden gezien. We gaan dus zoveel mogelijk spontaan te werk. Volgens de door mij geprefereerde psychotherapievorm, de persoonsgerichte, zal ik vooral, liefst aan het slachtoffer zelf Г©n aan alle betrokkenen, veel vragen stellen en veel luisteren, waarna een ieder, ook ik, met voorstellen kan komen.

Anorexia: een uitvergroting van normale menselijke strevingen

Anorexia kan je zien als een extreme vorm van de normale controledrift die ieder mens heeft. Onvoorspelbaarheid genereert angst en mensen willen geen angst. Mensen willen wГ©l spanning, en daarom streven mensen niet zozeer naar controle hebben, maar vooral naar controle verkrijgen. Iets volkomen tegennatuurlijks doen zoals bij honger niet eten, oftewel het leren beheersen van misschien wel de belangrijkste oerprikkel van de mens, geeft daarom een ongekende sensatie van controle. Bij honger niet eten geeft dus een directe psychische beloning: "ik kan veel in het leven niet goed aan, maar dit, een beheersing van iets heel moeilijks, een beheersing waar (dus) bijna iedereen zichtbaar ("al die dikzakken!") in faalt, lukt mij wГ©l." (Dit bevrijdende gevoel berust echter al snel op een leugen, want men is als 'overcontroleur' precies even afhankelijk van de hongerprikkel gebleven als voorheen, alleen nu door hem te ontkennen in plaats van te belonen. Helaas is dit volgens het slachtoffer niet waar het om gaat: zelf ziet hij/zij alleen maar het doel van de "platte buik" en niet de dieperliggende kwetsbaarheden en afhankelijkheden.)

Anorexia, een vorm van zelfdestructie van meestal een jongmens dat nog afhankelijk is van zijn ouders en nog thuis woont, biedt naast de sensatie van controle, nГіg een uitgelezen kans om een andere, in het verlengde van controledrift gelegen oerdrift te bevredigen, namelijk het overheersen van zijn (sociale) omgeving. Werken aan het vertrouwen in het steeds weer opnieuw kunnen verkrijgen van controle over steeds weer nieuwe situaties, in vaktermen: de ervaren self-efficacy, zou het doel moeten zijn, maar in de praktijk van het leven, waarin je een geleidelijke opbouw van wat je aankunt nu eenmaal niet kunt afdwingen, blijkt het vrijwel onweerstaanbaar om controle over situaties te vertalen in controle over mensen. Hoewel ethisch onjuist, is dat eigenlijk niet gek, want in vrijwel alle situaties spelen mensen de hoofdrol. Van beheersing (van de situatie) naar overheersing dus. Hoe zit dat nu bij anorexia? Van anorexia genees je of ga je dood, maar in tegenstelling tot de lijder aan depressies die wellicht 'alleen maar' dreigt met de 'sprong voor de trein', is het bij het anorexia-slachtoffer direct zichtbaar dat hij/zij de zelfdestructie ook daadwerkelijk blijkt uit te willen en kunnen voeren. Daarmee heeft het slachtoffer alle mensen die om hem/haar geven bij de strot: "alles gebeurt zoals ik wil, want anders eet ik (opnieuw) helemГЎГЎl niet meer, en jullie weten dat ik dat dreigement waar zal maken."

Een ander bekend menselijke streven, of eigenlijk meer een neiging, is sociale vergelijking. Het is een taboe, maar we zijn daar vrijwel allemaal, en door het taboe vaak maar half bewust, een groot deel van de dag mee bezig. Deze neiging tot vergelijking, en met name tot gunstig afsteken bij de vergelekene(n), betreft uiteraard niet alleen het uiterlijk, maar internet heeft het beeld (beeld in zuiver visuele zin) van de mens wel tot erg dominant vergelijkingsaspect verheven. In een wereld waarin iedereen gemiddeld steeds dikker wordt, is het tegendeel: afvallen, niet alleen een (in rijke landen!) breedgedeelde wens die dus zeer gewaardeerd wordt (in het eerste stadium), maar ook nog eens een zeer zichtbare achievement. Het slachtoffer scoort dus prima bij elke eerste indruk en bij een ieder die niet heel goed kijkt. Ondanks deze voor het slachtoffer zelf positieve prikkels, waardoor een nieuwe afhankelijkheid ontstaat, is hij/zij uiteraard (nog) niet tevreden, want anders zou de wens om af te blijven vallen er immers niet zijn, maar het slachtoffer hoeft alleen maar door te gaan met wat hij/zij al doet, of beter gezegd: niet doet, om zo: 1. naar zijn/haar eigen inschatting, complimenten te blijven ontvangen, en 2. het beoogde doel te bereiken (waarover hieronder meer). (Overigens vormt de wens om af te vallen wel vaak, maar niet altijd de (bewuste) beweegreden tot anorexiagedrag; het gaat naar mijn idee primair om de beleving van (ontspoorde) controle, en de drang daarnaar kan ook door andere motieven worden gedragen.)

Tenslotte zien we bij het slachtoffer, zoals bij elke psychische aandoening, vaak een omgekeerde ziek-normaal beleving: in de wereld van het slachtoffer gelden andere normen en waarden: je ziet dan bijvoorbeeld bij een slachtoffer dat een terugval heeft gekregen en vervolgens wordt opgenomen en dwangvoeding krijgt, niet een beleving van schaamte of falen of spijt, maar juist trots: "kijk eens hoeveel en hoe snel ik ben afgevallen!" Ook zal zowat alle sociale input door het slachtoffer geïnterpreteerd worden in het zeer eendimensionale kader van zijn/haar belevingswereld: geef je wat druk ("kom, eet nou wat schat, anders val je straks weer flauw", of: "kom op, één aardappeltje erbij, kijk hoe dun je bent: wie is er nou nog dunner dan jij?"), dan ziet het slachtoffer alleen al door die ervaren weerstand zijn vermeende onaantrekkelijkheid bevestigd: dit 'monster' verdient natuurlijk een 'slechte' behandeling. Ga je daarentegen juist empathisch mee in de beleving van het slachtoffer, dan wordt diens zelfbeleving eveneens bevestigd: "zie je wel: hij/zij zegt het, om mij te beschermen, niet met woorden, maar vindt mij eigenlijk wel degelijk ook te dik." Het probleem, voor even, ontkennen dan? Even de spanning eraf? Ja, zeker een goed idee, maar het gevaar is dan een interpretatie als deze: "zie je, ik val niet genoeg af, en ik eet nog steeds te veel, want anders zouden ze wel bezorgder reageren." Probeer je je, ten einde raad, zo neutraal mogelijk op te stellen ("ik weet het niet: nog doorgaan met dieet of niet? Wat vind jij?"), dan ligt een reactie als de volgende op de loer: "hij/zij doet alsof hij/zij gek is en/of neemt mij niet serieus." Een versnelling hoger schakelen in de weigering van voedsel ligt dan voor de hand. Resumé: de goede bedoeling die je in je gedrag legt, zal meestal niet als zodanig overkomen. Toch lijkt mij een dergelijke afwisseling in benadering beter dan een consequente patiëntbenadering, juist omdat een dergelijke afwisseling een meer normaliserend effect zou moeten hebben.

Eten is lekker, maar verder pleit eigenlijk de hele wereld tegen eten

Waarom zou je eigenlijk géén anorexia krijgen? Zeker de jeugd is veruit het grootste deel van zijn 'wakkertijd' bezig met sociale media. Sociale media gaan per definitie over personen en zijn vooral visueel van aard. Moderne beeldtechnologie brengt je tegenwoordig in beeld zoals je wenst te zijn. Daarnaast gaat plastische chirurgie veel verder dan de meeste ouders van nu zich voor kunnen stellen. Tienermeisjes brengen dus letterlijk uren door met het scrollen langs 'perfecte' lichamen en gezichten. Omdat sociale media ook nog eens vooral meer van hetzelfde aanbieden, zijn gepercipieerde werkelijkheid en werkelijkheid al gauw niet meer van elkaar te onderscheiden: iedereen is 'volmaakt', terwijl het eigen 'onvolmaakte' - en dus normale! - lichaam zich onvervalst aan het oog blijft aanbieden. Het is duidelijk dat dit een vrijwel continue spanning geeft.

Schoonheidsideaal in transitie

Maar wat is eigenlijk het 'perfecte lichaam'? Voor het slachtoffer is dat meestal vrij duidelijk, maar wat hem/haar vaak niet duidelijk is, is dat dat 'perfecte lichaam' heel erg tijd- en cultuurgebonden is, en dat dГєs het voor het slachtoffer perfecte lichaam nooit van absolute waarde zou mogen zijn.

We hoeven nog maar 200 jaar terug te gaan voor de Rubensvrouw: mollig was de norm. 100 jaar geleden heersten - bij de elite! - de wespentailles, gekweekt door mishandelende corsetten. Daarna gaat het snel: Marylin Monroe toonde in de jaren '50/'60 dat je als vrouw best een beetje 'vlees' mocht/moest hebben, als je maar taille en borsten had. De ouders van nu, opgegroeid in de jaren '80 en '90, kennen dan weer het mannequin-ideaal: graatmagere, perfect symmetrische 'kleerhangers' van 1 meter 80. Anderzijds drong vooral met de videoclips de zwarte rapcultuur de huiskamers binnen: billen, billen, billen. 'Baywatch' leidde dan weer tot de fitness-vrouw, vaak gekweekt met behulp van anabole steroГЇden Г©n siliconen. Vervolgens nam de plastische chirurgie een hoge vlucht, maar wie kon dat betalen?

Elite en 'achterblijvers'

Plastische chirurgie is volgens mij niet goedkoper geworden, maar het is wГ©l een florerende business geworden in arme, en dus voor Westerse meisjes goedkope landen. De Kardashians zijn voor velen de norm geworden: naast vetzuigen en nepbillen ook nepheupen en neptailles. En nepneuzen, neplippen, nep (holle) wangen, enzovoorts, enzovoorts.

Deze wereld van louter uiterlijk vertoon, of misschien kun je beter zeggen: seksueel vertoon, of nog heftiger gesteld: van, qua uiterlijk, pooiers en hoeren, kent uiteraard een tegenstroming, en dat is de wereld van de 'Gutmensch': yoga, intellectuele en/of spirituele diepgang, joggen, biken, veganisme, en natuurlijk een hoog milieu- en sociaalbewustzijn. Deze Gutmensch is niet de rijkste mens in economische zin, maar heeft het qua positie in de maatschappij vaak wel beter voor elkaar dan de bovengenoemde 'pooiers en hoeren': hij/zij vormt de politieke en sociaal-culturele elite. Punt is dat ook de Gutmensch, hoewel niet openlijk beleden, wel degelijk een uiterlijke code heeft: geen 'fillers', maar net zo goed geen gram vet... En dat louter door discipline: om gek te worden van jaloezie!

We hebben dus, op grond van bovenstaande sterk vereenvoudigde categorisering, twee dominante prototypen als uiterlijk rolmodel. Het uiterlijk en leven van het geopereerde rolmodel is financieel voor de meesten niet haalbaar, maar ook het uiterlijk en leven van het model van de Gutmensch is zeer moeilijk haalbaar. De Gutmensch moet het weliswaar gedeeltelijk van zijn discipline hebben, en die is juist bij pubers helaas nog onderontwikkeld (de prefrontale cortex is niet gerijpt), maar de Gutmensch heeft ook veel meegekregen bij zijn geboorte en opvoeding: bij hem is alles altijd al min of meer 'in balans' geweest en hij/zij heeft werk dat hem/haar regelmatig voldoening biedt. De gemiddelde tiener heeft echter ouders die veel minder 'Gut' hebben meegekregen en vaak frustrerend werk hebben. Dan ga je 's avonds niet sporten en je geest scherpen met een cursus, maar hang je met chips op de bank voor de TV. Deze tieners hebben dus een dagelijks voorbeeld dat in het geheel niet strookt met hun idolen. Kans is groot dat zij, tegen wil en dank, letterlijk steeds verder weggroeien van hun uiterlijk ideaal. De kans op een radicale omkering neemt dan ook toe. (Dat hoeft niet per se anorexia te zijn, maar kan ook extreem gedrag zoals sex voor geld zijn om maar buitenlandse operaties te kunnen betalen.)

Maar ook de tieners van de Gutmensch hebben het moeilijk. Ook zij hebben een nog niet volgroeide prefrontale cortex, en zij hebben bovendien niet alleen idolen wiens uiterlijk onbereikbaar lijkt, maar ook dagelijkse voorbeelden die zij niet kunnen evenaren qua de voor het begeerde uiterlijk benodigde levensstijl. Jaloezie op de eigen ouders kan dan grote vormen aannemen en de vadermoord (in psycho-analytische zin) kan dan op een gegeven moment de vorm aannemen van: "gezond eten en sporten? Ik kan beter: ik eet helemГЎГЎl niet meer!"

Wat in ieder geval voor elke tiener, ongeacht het type idool, geldt, is dat zij slachtoffer zijn van binnen één generatie veranderende schoonheidsidealen: welke moet je nu aanhangen? Dat van je ouders? Je peers? De elite? Welke elite? Door deze verwarring vind je jezelf uiteraard al snel niet meer goed genoeg.

Je lichaam: representatie en presentatie

We hebben hierboven gezien dat de (online-)presentatie van veel lichamen niet meer betrouwbaar is. Iedereen weet daarnaast dat ook de interne representatie van anorexialijders niet goed functioneert: zij zien, hoe mager ook, een 'dik' persoon in de spiegel. Naar mijn mening is dit fenomeen vaak een psychische uitvergroting van een eerdere, op zich normale ervaring van het te dik vinden van slechts een onderdeel(tje) van zichzelf. Zo zie ik opvallend vaak meisjes met anorexia die een van nature wat ronder gebouwd gezicht hebben. Onze waarneming van gezichten is zeer fijn ontwikkeld, dus één millimeter afwijking van het betreffende schoonheidsideaal creëert, voor iemand die vaak om andere redenen al weinig zelfwaardering heeft, al snel de ervaring een 'dik' gezicht te hebben. Het toekomstig slachtoffer gaat zichzelf dan een doel stellen. Maar wélk doel eigenlijk? Dat blijkt verrassend genoeg vaak vaag. En als er eigenlijk geen einddoel is, betekent dat dan niet automatisch dat er (ook) iets ánders speelt? Een tekort? Een conflict? Een trauma? Een depressie? Een fobie? Wanhoop?

Strijd tussen behandelaars: blijven leven door dwangvoeding vs accepteren van zelfdestructie en praten

Min of meer sinds de boeken van Dick Swaab leven we in een tijd dat zowat alle probleemgedrag een hersenafwijking als oorzaak heet te hebben, danwel genetisch bepaald of door een kink in de embryonale ontwikkeling. Ik ontken zeker niet de rol van deze factoren, maar gezien de verscheidenheid van wat er allemaal in het leven, ook van nog jonge mensen, kan gebeuren, kan ik niet geloven in een dus onvermijdelijkheid van dit probleemgedrag. En zeker geloof ik niet in een zuiver medische behandeling. Aandacht, de juiste aandacht voor de juiste dingen, per individu verschillend, is essentieel. Natuurlijk is het begrijpelijk dat fysiek (onbeschadigd) overleven vaak door behandelaars op de eerste plaats wordt gezet, maar ik hoor vaak dat de psychologische behandeling een ondergeschoven kindje blijkt. Maar dwangvoeding levert vaak zeer ongewenste psychische effecten op: het bereiken van het stadium waarin daartoe wordt overgegaan, wordt door het slachtoffer, zoals al eerder vermeld, vaak gezien als de ultieme beloning in plaats van als een falen en/of schaamte. Het 'stoerheidsaspect', of beter gezegd: het 'meelopereffect' (in vaktermen: meerderheidsinvloed; helemaal niet stoer dus!) in het anorexia-wereldje (online of in de kliniek) moet niet onderschat worden.

Ik denk dat de kunst is om het slachtoffer zover te krijgen dat hij/zij weer wil leven, ergens vГіГіr wil leven, niet in showende, maar in scheppende zin, maar dan zГіnder het over eten te hebben. Het eten, of beter gezegd: het niet eten, behoort tot het keizerrijk van het slachtoffer, en dat moet je hem niet afnemen; hij/zij moet het zelf afstaan. Het slachtoffer moet als volwaardig mens worden benaderd; een mens dat over zijn lijf en geest zijn eigen keuzes mag maken, maar ook een mens dat met dingen kan zitten, misschien heel andere dan de direct aan anorexia gerelateerde zaken, en het recht op een luisterend, en niet direct oordelend oor heeft.

De 'eetmomenten': 6x daags een podium voor de patiГ«nt, of...?

Op dit gebied ben ik vrij uitgesproken, want dit is bij uitstek het gebied waarop normalisering moet plaatsvinden. Ook bij volle bewustwording moet schadelijk gedrag nog steeds uitdoven. Aandacht van anderen, en bij psychisch niet goed functionerende mensen net zo goed negatieve aandacht, werkt vrijwel altijd belonend, en het is dus essentieel waarГЎГЎn die aandacht wordt gegeven. Staat ten aanzien van het slachtoffer de aandacht voor zijn/haar patiГ«nt-zijn centraal, dan zal dat het tegendeel van de uitdoving van het patiГ«nt-gedrag bewerkstelligen.

Autonomie afnemen door eetmomenten en doseringen te bepalen, en helemaal in het geval van dwangvoeding, gaat lijnrecht in tegen de essentie van anorexia: overcontrole, en de kans dat het slachtoffer dan dus de kont in de krib gooit, is zeer reГ«el. Het slachtoffer zal dan alles doen om alsnog 'eigenaar' van dit domein te worden, vaak met behulp van probleemgedrag of dreiging, soms ook met het vormen van een voornemen om tijdelijk 'braaf' mee te doen, maar vanaf een toekomstig moment opnieuw radicaal te gaan vasten. Ook is het dan nog maar helemaal de vraag of het slachtoffer eerlijk blijft. Je bent het slachtoffer dan kwijt.

De aandacht moet dus zo min mogelijk op eten zijn gericht. Voorwaar geen gemakkelijke opgave, maar ik denk dat er wat te halen valt als de omgeving van het slachtoffer zich richt op wat hij/zij, niet op het gebied van eten, wГ©l kan en wГ©l wil. Kost wat kost moet voorkomen worden dat het slachtoffer in zijn/haar rol van dictator (zie boven) vervalt, want ook die 'beloning' moet hem/haar onthouden worden.

Maar er moet natuurlijk toch gegeten worden in huis. Wat kan je dan doen? Ik pleit voor het in het betreffende huishouden normale (vroegere) eetritme, en de normale pot en hapjes, en verder voor veel gezelligheid tijdens het eten, met daarbij blinde aanvaarding van het risico dat het slachtoffer niets eet. Het slachtoffer mag niet meer zeggenschap over het eten hebben dan elk ander in huis. Het enige wat ten aanzien van het slachtoffer altijd gehonoreerd moet worden is de wens naar 'zondig' voedsel. Overduidelijk calorie-arm voedsel is niet toegestaan: liever één sliertje patat dan een heel bakje 'erkend anorexia-voedsel' zoals 'lege' kwark.

De invoering van het eetmomentenregiem vindt vaak plaats nГЎ een erge crisis. Ouders zijn dan natuurlijk extreem bang voor een terugval, maar zij moeten uit alle macht proberen om deze angst niet te laten blijken: het gevaar van self-fulfilling prophecy is om bovengenoemde redenen namelijk groot. Ook voor gezamenlijke, maar calorieverslindende praktijken moet niet worden teruggeschrokken: normalisering. Normalisering is geen ontkenning, want er kan ruime aandacht blijven voor alle problemen van het slachtoffer, maar er moet daarnГЎГЎst absoluut ook sprake zijn van normaliteit in de dagelijkse levenssituatie van het slachtoffer. Daarbij hoort overigens ook aandacht voor de problemen van anderen in plaats van voor die van het slachtoffer, iets waar het slachtoffer actief bij betrokken moet worden, weer met blinde aanvaarding van het risico op jaloerse represailles. Niemand is namelijk een prinses, terwijl we allemaal wel op de een of andere manier slachtoffer zijn...

Ik heb hier steeds gesproken over "het slachtoffer", omdat de woorden anorexialijder en patiГ«nt nog erger zijn, en omdat het ook wel degelijk slachtoffers zijn (van hun eigen 'overcontrole', en, meer algemeen, van voorafgaande sociale en individuele omstandigheden), maar de persoon om wie het gaat, moet, vooral tijdens het herstel, natuurlijk niet (meer) als slachtoffer benaderd worden.

In de hoop iets te kunnen bijdragen... Thijs.

contact: Thijs Bollen via mail